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慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识(2021 版)发布!

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  • 发布时间:2022-02-09
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【概要描述】糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要药物之一,在循证证据和临床经验的基础上,结合中国慢阻肺糖皮质激素应用现状,在遵循中国慢阻肺指南规范下,指导不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员慢阻肺糖皮质激素个体化治疗的临床实践。

慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识(2021 版)发布!

【概要描述】糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要药物之一,在循证证据和临床经验的基础上,结合中国慢阻肺糖皮质激素应用现状,在遵循中国慢阻肺指南规范下,指导不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员慢阻肺糖皮质激素个体化治疗的临床实践。

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慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是常见的慢性气道疾病。我国 20 岁及以上人群慢阻肺的患病率为 8.6%,40 岁及以上人群患病率为 13.7%,以此估算我国患病人数接近 1 亿1, 2]。慢阻肺作为“健康中国 2030”行动计划中重点防治的疾病,其防控形势极为严峻。

糖皮质激素是目前临床上使用广泛而有效的抗炎制剂,在稳定期慢阻肺患者维持治疗和急性加重期的治疗中具有重要的作用,但其临床应用存在诸多问题及不规范之处3-5]。尽管国内外先后发布了许多慢阻肺相关指南或专家共识2,6-10],但在糖皮质激素治疗慢阻肺的规范应用方面仍需进一步加强指导。

基于此,我们组织全国呼吸领域专家制定《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识》(2021 版),指导临床医师规范管理糖皮质激素在慢阻肺中的应用。

 

一、糖皮质激素概述

 
(一)糖皮质激素抗炎机制

糖皮质激素类(glucocorticoid,GC)是肾上腺皮质激素的一种,其基本结构为类固醇(甾体,steroids),由三个六元环与一个五元环组成,从药理作用的角度分为短效、中效、长效糖皮质激素,包括吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid,ICS)和全身糖皮质激素(systemic corticosteroid)11, 12]。目前,糖皮质激素是治疗慢阻肺最有效的抗炎药物,主要的抗炎机制包括:(1)减少炎性细胞的数量和活性,如肥大细胞、T细胞;抑制炎症初期的白细胞游走和巨噬细胞、淋巴细胞的浸润,减轻炎症反应。(2)稳定微血管渗漏,减轻气道黏膜水肿;抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化。(3)干扰花生四烯酸代谢,抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等血管通透性因子、血管扩张因子、平滑肌收缩因子的产生,继而抑制多种细胞因子,如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1 的产生。(4)增加细胞内环磷酸腺苷的含量,增加机体对儿茶酚胺的反应性。

 

(二)常用糖皮质激素的药物特点及剂型

糖皮质激素目前主要应用的剂型分为两种,即全身应用剂型(口服、注射),局部应用剂型(吸入、外用)。临床上常用的全身糖皮质激素按血浆和生物半衰期可分为短效(可的松、氢化可的松)、中效(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长效(地塞米松、倍他米松)。ICS 因其局部浓度高、全身不良反应少在慢阻肺治疗中应用更为广泛。目前国内主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德,应用最广的为二丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸氟替卡松,其主要差别在于亲水 / 亲脂性和亲和力。其中二丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松均以亲脂性为主,肺部组织摄取与停留的时间长,而糠酸氟替卡松对于受体的亲和力强于二丙酸倍氯米松。布地奈德水溶性强,易穿过黏液层,起效迅速,亲和力介于二丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松之间。目前国内治疗慢阻肺常采用的糖皮质激素药物给药途径和药物作用特点见表1。

 
(三)糖皮质激素药物不良反应

糖皮质激素的药物不良反应与其疗程、剂量、用药种类、用法、给药途径有关。其中静脉给予大剂量时可出现全身性过敏反应包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀、气短等,但较为少见。中疗程、长疗程用药均可能导致肾上腺皮质功能亢进症,表现为多种代谢异常和病理性特征,如骨质疏松症、高血压、高血糖症等,诱发真菌、结核杆菌、铜绿假单胞菌和疱疹病毒等病原体的感染。此外,骨质疏松、青光眼、严重的精神病史或消化性溃疡的慢阻肺患者,应慎重给予全身激素,如必须使用需要密切随访。孕妇、哺乳期妇女慎用。

ICS 与全身糖皮质激素比较不良反应发生率低,但 ICS 有增加肺炎发病率的风险,发生肺炎的高危因素如下:(1)吸烟;(2)年龄 ≥ 55 岁;(3)有急性加重史或肺炎史;(4)体重指数 < 25 kg/m2;(5)改良版英国医学研究委员会(mMRC)量表 > 2 级或存在严重的气流受限;(6)低嗜酸粒细胞(EOS)。其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染,喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应(皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛等)。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染(包括结核分枝杆菌)、库欣综合征、消化不良及关节痛等。

 

二、糖皮质激素在慢阻肺稳定期的应用

慢阻肺稳定期吸入治疗不推荐单用 ICS,因其既不能延缓肺功能 FEV下降趋势,也不能降低患者病死率。在使用 1 种或 2 种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合 ICS 治疗。对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否联合使用 ICS,应根据患者的症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症等综合考虑13, 14, 15]

 

(一)充分评估慢阻肺稳定期患者的病情,恰当应用 ICS

慢阻肺病情评估应包括患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症等方面,并加以综合分析,其目的在于确定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险(如急性加重、住院或者死亡等),以最终指导治疗。对所有慢阻肺患者,都应建立「评估-随访-调整」长期随访的管理模式 [16]

1. 临床症状评估指导 ICS 应用:慢阻肺症状严重程度的评估通常采用慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)和 mMRC 量表,CAT 评分 ≥ 10 分、mMRC 量表 ≥ 2 级者为多症状患者。呼吸困难等症状显著并影响生活质量的患者应加强支气管舒张剂治疗的力度。对接受治疗后的慢阻肺稳定期患者可根据情况每3 个月进行综合评估。对于经过规范的支气管舒张剂治疗后仍有急性加重的患者,应考虑联合 ICS 治疗。在初始治疗中,若症状显著,且患者既往频繁急性加重、外周血嗜酸粒细胞升高,可考虑联合 ICS 治疗。

慢阻肺患者的临床症状具有异质性。慢性支气管炎型、肺气肿型或混合表型是分类方法之一,可通过详细询问病史结合 CT 影像加以判断。根据表型选用 ICS 有待更多临床研究。

推荐意见 1:初始治疗时 CAT 评分 ≥ 10 分、mMRC 量表 ≥ 2 级的患者,应予以充分的支气管舒张剂治疗。如症状仍控制不佳,需评估是否需要联合 ICS 治疗(2B)。

 

2. 急性加重风险评估指导 ICS 应用:根据慢阻肺稳定期患者的临床症状,结合过去一年发生急性加重的次数和严重程度,对患者进行综合评估分成 A ~ D组,其中 A、B 组为低风险组,即过去一年内中重度急性加重发生次数为 0 ~ 1 次或未因慢阻肺急性加重住院,C、D 组为高风险组,即过去一年内中重度急性加重发生次数为 2 次及以上或住院 1 次及以上。此外,患者的临床特征,包括气流受限严重程度、肺容量(如深吸气量)、弥散功能、6 min 步行距离、胸部 CT、复合指标(如 BODEx 指数)、生物标志物、合并症及其病情等,也有助于判断急性加重风险。应在充分评估患者急性加重风险的基础上给予个体化治疗,一般而言高风险患者应给予更高强度的治疗。

推荐意见 2:对急性加重高风险患者应充分评估是否需要联合ICS治疗(2B)。
 

3. 合并症的识别与评估指导 ICS 应用:(1)慢阻肺合并支气管哮喘:慢阻肺和哮喘是呼吸系统的两种常见慢性气道疾病,具有各自的临床特征,通常慢阻肺易于与哮喘区分开来,但有些患者同时存在两者的临床特点,且难以区分。合并哮喘患者临床症状较单纯的慢阻肺更重且急性加重更频繁,往往在临床中引起更多关注。合并哮喘的慢阻肺患者往往存在一些两种疾病共有的临床特征,如 EOS 增高的炎症、支气管舒张试验阳性等。如果怀疑患者同时存在哮喘和慢阻肺,药物治疗应首先遵循哮喘指南,使用 ICS 时常加用LABA和(或)LAMA,但针对患者慢阻肺病情的药物和非药物治疗也是必要的。对于合并哮喘的患者[特别是以喘息症状为主、体检存在哮鸣音和(或)外周血EOS 升高等 Th2 型表型的患者]应避免单独使用 LABA 和(或)LAMA,同时避免长期使用口服糖皮质激素。(2)慢阻肺合并支气管扩张(症)。慢阻肺患者反复急性加重和(或)持续的气道炎症将诱发一系列组织结构破坏和重塑过程,使慢阻肺患者的肺组织失去正常结构和功能,加之感染风险增加,因而出现支气管扩张的风险增高17]。随着近年来 CT 检查越来越多的用于临床,人们发现慢阻肺患者影像学存在以前未被认识的支气管扩张,多表现为轻度柱状扩张或严重的曲张样扩张,囊状扩张不多见。同一患者中慢阻肺和支气管扩张症两种疾病可以同时独立存在。慢阻肺患者合并支气管扩张(症)则会增加症状、增加急性加重风险以及死亡风险18]。对于存在细菌定植或反复下呼吸道感染的患者,需要关注 ICS 治疗与下呼吸道感染的关系,权衡利弊以决策是否应用19, 20]。(3)慢阻肺合并肺结核病。慢阻肺合并肺结核病与单纯老年肺结核病相比较临床症状更加明显,肺组织破坏严重,肺功能严重受到影响,尤其老年患者身体机能下降,机体各器官处于衰退期,用药不良反应多,治疗困难21]。长期应用 ICS 与肺结核病活动有关,因此慢阻肺患者启动 ICS 时应判断利弊,如果明确为活动性肺结核病则不推荐使用 ICS ;如果是陈旧性肺结核,则对于频繁急性加重高风险患者,可考虑应用 ICS 治疗,但需密切观察用药反应及影像学表现。

推荐意见 3:慢阻肺合并哮喘患者推荐在 1 种或 2 种长效支气管舒张剂的基础上联合 ICS 治疗;慢阻肺合并支气管扩张(症)反复感染和慢阻肺合并肺结核病活动期时应谨慎应用 ICS 治疗(2C)。
 

4. 生物学标志物指导 ICS 应用:外周血 EOS 是目前指南中建议可以指导 ICS 应用的生物标志物,但其界值尚未完全统一且外周血 EOS 有波动性,因此需要结合患者的临床特征综合评估22, 23]。在症状和急性加重风险评估的基础上,若外周血 EOS ≥ 300 个/μL,强烈推荐应用 ICS ;外周血 EOS 100 ~ 300 个/μL 时考虑使用 ICS 治疗;外周血 EOS < 100 个/μL 时则不推荐使用 ICS22]。中国慢阻肺患者外周血 EOS 分布、动态变化及指导 ICS 的价值需要进一步研究。

推荐意见 4:对于外周血 EOS ≥ 300 个/μL 的患者,结合症状和急性加重风险情况,推荐联合使用 ICS 治疗;外周血 EOS 100 ~ 300 个/μL 时考虑联合使用ICS治疗;外周血 EOS < 100 个/μL 时则不推荐使用 ICS 治疗(2C)。

 

(二)稳定期慢阻肺患者应用吸入性糖皮质激素(ICS)的时机和方案

1. 初始治疗应用 ICS 的时机:慢阻肺稳定期不推荐单一 ICS 治疗,部分患者可以考虑在使用 1 种或 2 种长效支气管舒张剂的基础上联合 ICS 治疗,推荐意见如下23]:(1)存在下列因素之一者推荐使用:①每年有慢阻肺急性加重住院史和(或)≥ 2 次/年中度急性加重;②外周血 EOS ≥ 300 个/μL;③合并支气管哮喘或具备哮喘特征。(2)存在下列因素之一者考虑使用:①每年有 1 次中度慢阻肺急性加重;②外周血 EOS 为 100 ~ 300 个/μL。(3)存在下列因素不推荐使用含 ICS 的联合治疗:①反复发生肺炎;②外周血 EOS < 100 个/μL;③合并分枝杆菌感染。

2. ICS+LABA 治疗方案:ICS 和 LABA 联合较单用 ICS 或单用 LABA 在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。研究证实重度和极重度的稳定期慢阻肺患者,长期吸入 ICS+LABA 复合制剂治疗能预防慢阻肺急性加重24, 25, 26]。有观察性研究表明,对于 EOS ≥ 300 个/μL 的急性加重高风险患者,使用 ICS+LABA 治疗相较于 LAMA 治疗获益更佳24, 25, 26]。目前已有氟替卡松 / 沙美特罗、布地奈德 / 福莫特罗、糠酸氟替卡松 / 维兰特罗等多种联合制剂应用于临床。

3. ICS+LABA+LAMA 三联治疗方案:在 ICS/LABA 的基础上增加 LAMA 的三联升级治疗能显著改善肺功能及健康状态,减轻症状及减少急性加重[27-32],疗效更优于单独使用 LAMA 或 LAMA/LABA 联合治疗,能显著降低患者病死率[32-35]。回顾性研究显示,大约 25% 的慢阻肺患者在开始接受单一疗法或双联疗法治疗的 12 个月内进展到三联疗法36]。临床上对于慢阻肺急性高风险的患者,若 EOS ≥ 300 个/μL 同时症状负担严重(CAT 评分 > 20 分),可考虑将三联疗法做为稳定期维持治疗的首选治疗。目前已有布地奈德 / 格隆溴铵 / 福莫特罗和糠酸氟替卡松 / 乌美溴铵 / 维兰特罗这两种三联制剂。

 

(三)初始治疗后随访及调整治疗

1. 随访期评估及方案调整:给予初始治疗后,应按时对患者随访,评估患者对于初始治疗的反应。若起始治疗不合适,则应针对呼吸困难或急性加重的发生情况,考虑是否需要调整吸入装置和药物。若病情稳定初始治疗合适,则维持原治疗方案,并在后续中考虑 ICS 是否需要撤药。

2. 稳定期慢阻肺撤除ICS的策略:长期应用 ICS 导致不良反应发生风险增加,且与药物剂量和使用时间相关37]。因此,应对慢阻肺患者进行个体化 ICS 使用评估,对没有 ICS 明确应用指征的患者考虑撤除 ICS38, 39, 40],且长期使用含 ICS 治疗的慢阻肺患者在达到病情稳定后需要慎重的评估 ICS 的撤药问题。撤药前应给予患者足够的 ICS 使用时间以控制病情,并确认患者在应用 ICS 的过程中是否已经得到充分的治疗,以及病情是否稳定。不适当的撤除 ICS 可能会导致急性加重风险增高,并加速慢阻肺疾病进程。由于缺乏足够的循证医学证据,目前对适宜的治疗时间尚无统一的认定标准39, 40]

对于过去一年未发生急性加重的慢阻肺患者,撤除 ICS 后对急性加重的频率、全因病死率、患者生活质量及健康状况无显著影响39, 40, 41, 42]。而且外周血 EOS 对于是否适合撤除 ICS 具有指导价值。当外周血 EOS ≥ 300 个/μL 时,撤除 ICS 的慢阻肺患者急性加重发生率明显增加;有研究表明在特定人群中:外周血 EOS < 300 个/μL 且无频繁急性加重史的患者,撤除 ICS 对急性加重发生率、肺功能及患者生活质量无显著影响40,42]。对于存在频繁加重但外周血 EOS < 300 个/μL 的慢阻肺患者,目前尚未有充分的数据证实撤除ICS 对患者的急性加重及肺功能的影响40, 41, 42, 43]

关于撤药方式目前尚无统一标准或循证医学证据评估,骤然撤药与逐渐减量撤药孰优孰劣,逐渐减量撤药的 ICS 剂量递减方法与时间间隔等均有待进一步的研究。在撤除 ICS 后,需加强对患者的随访,包括观察患者的症状和肺功能有无变化。部分患者可能会因治疗改变(包括撤除 ICS)而发生病情变化。此时需由临床医师评估是否还要恢复 ICS 治疗。

推荐意见 5:外周血 EOS < 300 个/μL 且无频繁急性加重的慢阻肺患者,可以考虑停用 ICS,撤离 ICS 前要再次评估使用 ICS 的风险和获益,同时加强随访和评估;外周血 EOS ≥ 300 个/μL 的患者,无论有无频繁急性加重史,不推荐撤停 ICS;撤除 ICS 后推荐使用 1 种或 2 种长效支气管舒张剂治疗(2C)。

 

三、糖皮质激素在慢阻肺急性加重期的应用

 
(一)慢阻肺急性加重的异质性

慢阻肺急性加重的特征是患者呼吸系统症状急性恶化,超出了日常的变异,且需要改变药物治疗方案43]。慢阻肺急性加重期的异质性体现在病因、发病机制、临床表现、病情严重程度、急性加重频率、生物标志物、治疗等方面44, 45]。针对慢阻肺患者的异质性制订治疗方案,对个体化诊治具有重要的临床意义46]

 

(二)慢阻肺急性加重期中糖皮质激素的应用

在慢阻肺急性加重期应用糖皮质激素的给药途径大致可以分为雾化吸入及全身给药(包括口服及静脉)两种。临床上需要根据慢阻肺急性加重的病因、发病机制、严重程度、生物标志物合理选择给药途径、种类、剂量和疗程。

1.全身糖皮质激素治疗的获益与风险:在慢阻肺急性加重期,全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应,能明确缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和低氧血症,有助于控制临床症状及抑制某些并发症的进展,减少早期病情反复和治疗失败的风险,缩短住院时间47, 48, 49, 50, 51]。口服激素与静脉激素疗效相当。不同指南或共识对全身糖皮质激素的剂量和疗程仍有不同看法(表 2),总体原则是小剂量、短疗程。长时间使用全身糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。

临床工作中激素的治疗剂量并不能完全按照指南推荐的剂量,起始剂量和疗程都需结合患者的实际情况选择,原则是达到既能保证临床治疗的有效性又能最大限度降低不良反应。急性加重以细菌感染为主要病因的,不推荐用全身糖皮质激素。以喘息为主要症状,诊断哮喘慢阻肺重叠的患者,经雾化吸入不能缓解症状的推荐用全身糖皮质激素。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义,糖皮质激素对于 EOS 较低(≤ 2%或 300 个/μl)的急性加重患者治疗效果可能欠佳。重度慢阻肺急性加重出现呼吸衰竭需要用无创通气或有创通气治疗的患者使用全身激素会延长住监护病房的时间,无创通气和有创通气时间延长,增加血糖升高和感染风险,需要个体化评估全身糖皮质激素治疗的获益与风险52]

需要关注糖皮质激素全身用药的不良反应,如可能诱发或加重感染、溃疡病、引起血压升高和动脉硬化,而且能使血糖升高,促进脂肪向心性分布,大剂量长期应用可形成向心肥胖等。此外在慢阻肺患者中发现激素的剂量和应用时长可能与合并症有相关性53],如骨质疏松、骨折等。

推荐意见 6:在慢阻肺急性加重期,根据严重程度推荐个体化短程全身应用糖皮质激素(2C)。

2. 雾化糖皮质激素的获益与风险:雾化 ICS 是一种以呼吸道和肺部为靶器官的直接给药方法,药物雾化为微小颗粒,经气流进入气道直接作用于局部黏膜,可以替代或部分替代全身糖皮质激素。

雾化 ICS 包括丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松,虽药效学、药动学等存在差异作用,但作用机制及适应证都相似,文献报道雾化吸入布地奈德(6 ~ 8 mg/d)与静脉应用甲泼尼龙(40 mg/d)在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当,可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。其他雾化 ICS 药物如丙酸倍氯米松 1.6 mg/次,每天 2 ~ 3 次。丙酸氟替卡松 1 mg/次,每天 2 次。推荐在非危重患者中应用雾化 ICS,建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化 ICS 治疗,疗程 10 ~ 14 d。重症患者特别是有创通气或无创通气患者,雾化 ICS 也可以取得一定的疗效54]

ICS 的不良反应通常以靶器官(气道)局部病变为主,主要有声音嘶哑或发音困难、口咽部真菌感染、口周皮炎、反射性咳嗽、口干以及舌体肥厚等等。ICS 的全身性不良反应则包括对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制及对骨骼代谢的影响。使用吸入性糖皮质激素后及时彻底漱口则能有效降低相关不良反应的发生率,此外,按指南和专家意见规范剂量和疗程也能有效地避免不良反应的发生。

推荐意见 7:在慢阻肺急性加重期,推荐雾化 ICS 可以替代或部分替代全身激素(2C)。

3. 糖皮质激素在慢阻肺急性加重不同严重程度中的应用:中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021 版)2]及其他共识和国内外文献55, 56, 57, 58],根据慢阻肺急性加重严重程度决定患者治疗场所及糖皮质激素治疗策略,轻度急性加重门诊患者不推荐全身激素治疗,中重度急性加重需要住普通病房或监护病房患者,建议雾化或全身糖皮质激素,单独应用或联合应用。

 

(三)急性加重期糖皮质激素的序贯治疗

糖皮质激素序贯治疗是同一类药物采用不同剂型转换后继续治疗的疗法3,59]。序贯治疗能使治疗效果延续,可有效减小因糖皮质激素撤停而导致的急性加重再发的高风险,改善慢阻肺患者临床症状,增加治愈成功率59, 60]。如何序贯目前仍然缺乏循证医学证据,真实世界的研究显示慢阻肺急性加重期糖皮质激素序贯疗法存在以下临床使用方案3]:(1)全身糖皮质激素联合雾化 ICS 序贯为单独雾化 ICS;(2)全身糖皮质激素序贯为雾化 ICS;(3)雾化 ICS 改为全身糖皮质激素+/-雾化 ICS;(4)雾化 ICS 序贯为含 ICS 的联合吸入制剂。这些方案的具体临床疗效、卫生经济学、是否改善预后有待进一步研究。当急性加重患者经过治疗病情缓解,需要进行个体化评估,制定稳定期维持治疗方案并进行随访,减少慢阻肺急性加重的发生。

 

四、患者管理

 
(一)糖皮质激素的应用管理

1.不同吸入装置的特点:目前临床上常用的吸入装置及其特性见表3。

(1)加压定量吸入剂(pressurized metered dose inhaler,pMDI):pMDI 是指使用定量阀门的耐压容器,将药物、辅料和助推剂共同灌装,通过揿压阀门,药物和抛射剂便以气溶胶形式喷出。①传统 pMDI:传统的 pMDl分为溶液型和混悬型两类。使用前需振荡摇晃后喷出。药物在使用时可因每次振摇次数、强度、持续时间不同导致每次的输出剂量存在差异,且对吸入技术有要求,限制了无能力配合人群中的应用。②共悬浮技术的 pMDI:采用共悬浮技术的 pMDI,相比传统 pMDI,使用时释放出药物的输出剂量和比例稳定61, 62],肺沉积率高62, 63]。③ pMDI + 储雾罐:针对手口协调性差,传统 pMDI 使用不佳的患者,这种方法咽喉部药物沉积少,药物的肺内沉积率高,还能同时降低喷雾的致冷感,减轻气道刺激,进而提高用药的安全度和疗效,且解决了吸药协调性问题。(2)干粉吸入剂(dry powder inhaler,DPI):有单剂量型、多剂量囊泡型和多剂量的储库型。使用时不需要手口协调,操作较 pMDI 容易,无需抛射剂而是单纯吸入药物。但是,不同类型和装置的 DPI 需克服的吸气阻力不同,药物在肺部的沉积率和不同药物组分的沉积比例有明显差异64]。其疗效与吸药速度有关,达到较好疗效要求患者吸入方法正确。(3)软雾吸入剂(soft mist inhaler,SMI):“软雾”即气溶胶被主动释出后运行速度慢(0.8 m/s)、持续时间长(近1.5 s),可吸入时间长,药物在肺部的沉积率高65, 66]。SMI 的输出剂量稳定且用量小,也不依赖于吸入速度。(4)小容量雾化器(small volume nebulizer,SVN):操作简便,给药时间长,多用于急性住院患者,也可用于严重呼吸困难和吸气能力微弱的患者家庭长期应用或按需应用67]

2.吸入装置的选择:吸入装置的选择需要根据其特性并结合患者个人情况,以提高患者依从性和治疗效果。DPI 高度依赖于患者的吸气流速和吸入技术,而pMDI 和 SMI 内部阻力低,对患者吸气流速的要求小。根据患者的年龄,病情评估,吸气流速,配合程度,适用药物及吸入技术正确选择及使用吸入装置是吸入疗法的基础9]

3. 对糖皮质激素药物吸入技术的培训和随访评估:医生在给患者处方新吸入装置时需对患者进行吸入技术的培训,有助于提高患者依从性、改善疾病控制和生活质量,使患者获益68, 69, 70]。在随访患者病情的过程中,每次随访时应当加入对于患者吸入技术、药物不良反应的随访评估,以保证患者正确掌握吸入技术。对于吸入技术掌握不佳的患者,增加随访次数。

4. 加强对糖皮质激素药物不良反应的监测:应用糖皮质激素类药物的同时,需采取措施来加强对于激素类药物不良反应的监测:(1)临床使用 ICS 应以最低有效量进行治疗;(2)可通过改变吸入装置来减少口咽部不良反应的发生;(3)推荐使用后用清水漱口、洗脸或使用含漱剂,以预防局部不良反应;(4)对患者进行规范吸入教育,以减少激素经消化道吸收产生全身影响;(5)在用药过程中,对与不良反应相关的临床指标,如血常规、C 反应蛋白、真菌感染指标、下丘脑-垂体-肾上腺轴、骨密度等进行监测。

随访过程中可使用 ICS 相关健康状况简明文件的量表(inhaled corticosteroids related health status questionnaire-short form,ICQ-S)作为患者 ICS 副作用自我评估的有效工具。

 

(二)基于物联网平台(远程医疗)对慢阻肺患者的规范管理

物联网医学技术平台是云计算技术在医疗卫生领域的应用。通过这个平台患者可在家里或者社区监测自身指标,然后经网络传输使医师在远程端即时掌握患者病情和治疗的安全性与疗效,以便及时有效的采取干预措施71],在慢阻肺患者糖皮质激素药物规范管理中将发挥重要作用,例如监测患者 ICS 吸入依从性、吸入技巧、不良反应等,从而明确患者是否能够从 ICS 中获益,以及慢阻肺急性加重的发生是否与吸入依从性差有关。

物联网平台的医学管理需要各级医院和人员的密切配合,在实际操作中尚需更加复杂和精细的磨合。物联网发展已经成为国家层面技术及产业创新的重点方向,但是要按照理想的物联网构建医患交互平台是一项科学而且复杂的工作,需大量的人力物力和时间来投入此项工程。

 

五、总结

糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要药物之一,在循证证据和临床经验的基础上,结合中国慢阻肺糖皮质激素应用现状,在遵循中国慢阻肺指南规范下,指导不同级别医院特别是基层医疗机构医务人员慢阻肺糖皮质激素个体化治疗的临床实践。

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